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肾结核误诊误治原因的临床分析

2017-09-30 15:00:07    作者:admin    www.5alw.com

【关键词】  肾结核

    肾结核是泌尿外科与传染科的常见病,近几年临床不典型病例明显增加,致使不少肾结核误诊误治造成严重后果。我们通过对2001~2005年误诊误治的16例肾结核的临床病例进行了系统的分析研究,现将其发生的原因报告如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  本组16例中,男9例,女7例;年龄7~70岁,病程最短5个月,最长达15年。

  1.2  误诊误治情况  典型病例:男,19岁,学生。患者乏力、恶心、呕吐1年3个月,肉眼血尿11个月,高热40℃左右50多天,血压增高50多天。X线见双肺粟粒阴影20天。自发病以来,患者就诊多家综合性医院,先后诊断为“急性肾衰竭”、“肾小球肾炎”、“肾病综合征”、“IgA肾病”、“泌尿系耐药金葡菌感染”。曾多次做肾脏B超检查未见异常,多次肾脏CT检查亦未见异常,多次尿常规异常,按肾病综合征、泌尿系感染治疗,发病初曾血液透析2次,给强的松30~70mg/d治疗1年3个月,断续用多种抗生素及中草药无效,病情日渐加重,于2001年12月疑血行播散型肺结核转我院。入院后追问出有尿频、尿急、尿痛史9个月余,多次尿查分枝杆菌阳性,确诊为肾结核并粟粒型肺结核。另外经统计,误诊为“慢性肾盂肾炎”3例、“泌尿系感染”3例、“肾炎”3例、“肾囊肿”1例、“肾结石”1例、“过敏性紫癜”1例、“类风湿关节炎”2例、“性病”1例,其中有7例患者长期大剂量使用过强的松,大部分患者反复滥用抗生素。从发病到确诊最短5个月,最长15年。

  1.3  临床症状  本组患者大部分早期症状不典型,有的患者早期甚至无任何不适,有的发病初症状较单一,如单一腰痛、单一血尿或尿频、尿痛、尿浊而无结核中毒症状;肾结核波及膀胱者,大多有典型的膀胱刺激征,此时肾结核已发展至中晚期,有的患者内科保守治疗已无法保留患肾,只好手术切除之。该组患者症状特征:腰痛6例,血尿11例,尿频8例,尿痛9例,脓尿2例,发热5例,盗汗6例,消瘦8例。

  1.4  并发其他部位结核情况  肺结核6例(血行播散型肺结核3例、浸润型肺结核2例、结核性胸膜炎1例,其中3例血行播散型肺结核均是由于早期肾结核误诊为其他疾病而长期大剂量使用糖皮质激素所致);脊柱关节结核2例;膀胱结核9例;睾丸结核1例。

  1.5  实验室检查  尿常规异常者14例,占87.5%;尿查结核菌阳性7例,占43.8%;尿培养有5例为混合感染;10例曾做PPD试验,强阳性仅2例,阳性率20.0%;其中12例做了结核抗体,阳性3例,阳性率25.0%。PPD试验、抗结核抗体阳性率均较低,可能与该组患者中使用糖皮质激素者较多而抑制了免疫功能有关。

  1.6  静脉肾盂造影和肾CT扫描  4例患者行静脉肾盂造影,其中有1例一侧肾脏不显影,考虑自截肾;1例为“肾积水”;另2例肾脏有空洞形成,考虑肾结核。肾CT扫描:有2例发病早期未见异常;另有3例首次行肾CT检查,其中2例有空洞形成,考虑肾结核;1例考虑多发性肾囊肿。该组患者发病后期静脉肾盂造影、肾CT扫描大部分可发现异常改变。

  1.7  B超检查  12例行B超检查,有6例患者发病初期未见异常,后期发现阳性改变者有9例,占75.0%;明确诊断为肾结核者仅3例,占25.0%,误诊为肾囊肿、肾结石、肾积水、未见异常者占50.0%。

  1.8  治疗情况  所有患者均给予正规抗结核治疗,其中1例曾诊断为“肾结石”的患者,一侧肾脏破坏严重,大量积脓,已无功能,持续高热3个月余,抗结核治疗40多天后,行一侧肾切除术,继续抗结核治疗1年,现已痊愈。另1例患者血尿1年3个月余,误诊为“肾病综合征”,院外曾大剂量长期使用强的松,反复滥用抗生素,引起全身结核播散,并继发急性肾衰竭,泌尿系耐药金葡菌感染,持续高热达6个月,该患者在结核治疗中,一侧肾出现空洞、积脓,行手术切除患侧肾,继续抗结核治疗1年半痊愈。16例中有10例已痊愈;4例抗结核疗程已满,症状缓解,空洞明显缩小,但未闭合,改用二线抗结核药继续治疗,定期观察;2例仍在治疗中。

  2  讨论

  肾结核的典型临床特征是慢性膀胱炎的症状,即尿频、尿急、尿痛和血尿呈逐渐加重之势,但本组患者早期症状不典型,加之医务工作者对泌尿系结核警惕性不高,满足于抗感染治疗后症状一时性缓解,忽视进一步检查而造成严重后果。经系统分析研究,肾结核误诊误治原因,主要有以下几方面。

  2.1  对肾结核警惕性不高及询问病史不详  尿频、尿急、尿痛以及终末血尿为肾结核的典型症状,而大多按一般泌尿系感染诊治,缺乏深入细致的分析,大部分患者均为反复多次就医,经多方治疗无效,才想到肾结核而到专科医院就诊。

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