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腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足部软组织缺损

2017-10-01 05:00:14    作者:admin    www.5alw.com
                        作者:王来旭,王晓芳,周忠水,王树锋,冯楠,王政    

【关键词】  修复

  【摘要】  目的  研究应用结扎小隐静脉的腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足部软组织缺损,并重建皮瓣感觉功能的临床效果。方法  2001年7月~2004年12月,对足部软组织缺损9例,男5例,女4例,年龄最大55岁,最小16岁,平均37.1岁。均应用腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复,其中车祸伤5例,机器挤压伤2例,烧伤1例,慢性溃疡1例。切取皮瓣范围5cm×6cm~14cm×20cm。结果  术后9例皮瓣全部成活;2例皮瓣远端边缘部分坏死,经换药及游离植皮后创面愈合。术后9例皮瓣经8个月~3年(平均2.1年)随访,均有一定程度的感觉恢复,术后20周进行感觉功能评定,S2 5例,S2+ 4例,S3 4例;供体神经功能无明显影响;其中7例皮瓣质量良好,踝关节功能良好,2例皮瓣弹性较差,踝关节功能受限。结论  腓肠神经营养血管皮瓣质地良好,神经重建后可恢复部分感觉,手术切取操作简便,成活率高,不损伤主要血管,是修复足部软组织缺损较为理想的方法。
   
  【关键词】  腓肠神经;外科皮瓣;修复
   
  Sural neurovascular fasciocutaneous flap for reconstruction of soft-tissue defects in foot

  【Abstract】  Objective  To evaluate clinical effects of sural neurovascular fasciocutaneous flap on sensational reconstruction and repair of soft-tissue defects in foot.And the lesser saphenous vein in flap was ligated.Methods  From July 2001 to December 2004,9 cases of soft-tissue defects in feet were repaired by use of sural neurovascular fasciocutaneous flap,including 8 cases of traumatic defects,1 cases of chronic ulcer.The flap area ranged from 5cm×6cm to 14cm×20cm.Results  The flaps survived in all cases:the distal part necrosed and secondary free-skin graft were further conducted in 2 cases.9 cases were followed-up for 8 months to 36 months,the color and texture of the flaps were excellent.The sensation of the flaps recovered in different degree.The functions of ankle joints were good.Conclusion  Sural neurovascular fasciocutaneous flap is excellent in color and texture,convenient in design and dissection.It can be used for repair of soft-tissue defects in foot.

  【Key words】  sural nerve;surgical flap;repair

  足跟及足底组织移动性差,血运欠佳,外伤后易引起软组织缺损,此处的软组织缺损修复一直是困扰骨科医师的难题。1992年Masquelet[1]报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用,为治疗此处的组织缺损提供了一种全新的选择。这类皮瓣质地良好,神经重建后可恢复部分感觉,手术切取操作简便,成活率高,不损伤主要血管等诸多优点开始引起人们的注意。我们自2001年7月~2004年12月应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足部软组织缺损9例,取得了良好效果,现报告如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  本组9例,男5例,女4例。年龄16~55岁,平均37.1岁。车祸伤5例,机器挤压伤2例,烧伤1例,慢性溃疡1例。均为足跟及足底后半软组织缺损。其中8例伴有不同程度的骨及肌腱外露,4例伴有感染。皮瓣均逆行切取,范围5cm×6cm~14cm×20cm。

  1.2  手术方法  先行清创术、抗感染等处理,直至创面完全清洁后再行手术。术前依据受区创面设计好供区皮瓣:以窝中点到外踝、跟腱中点连线作为皮瓣的中轴线,旋转点在外踝上7.0~8.5cm,上界位于窝横纹下约4.0~9.0cm,在中轴线两侧依创面区缺损面积大小设计划出供区皮瓣,测量从营养血管穿出点至缺损部位最远端的距离并依次确定血管蒂的长度。术中避免使用止血带,使用结扎或电刀止血,先行创面彻底清创、修剪创面皮肤边缘使之规则,均采用逆行法切取皮瓣,将皮瓣近端及两侧皮肤切至深筋膜层,切断腓肠神经分支及营养血管,切断结扎伴行的小隐静脉,自深筋膜下分离向远端掀起皮瓣,分离时注意将深筋膜与皮肤随时固定。掀起皮瓣后可看到神经血管的走行。蒂部保留3.0cm左右宽的皮下组织,浅层以小隐静脉为导向,向下分离至踝上7.0~8.5cm处,切开皮肤,采用明道将皮瓣翻转转移至受区。对于受区软组织缺损面积较大者,供区提供皮瓣的长或宽度受限,根据受区软组织缺损情况,设计皮瓣先满足软组织缺损处有关节、骨或跟腱等暴露者,剩余软组织缺损较少者,取同侧大腿中上段、后外侧中厚皮片修复,并打包固定,同时以此中厚皮片修复供区缺损。受区清创寻找较粗神经,行神经吻合术。

  1.3  结果  术后9例皮瓣全部成活,软组织缺损均修复,伴随骨、肌腱外露均覆盖,创面Ⅰ期愈合。2例皮瓣出现边缘远端部分坏死,经换药及游离植皮后创面愈合。腓肠神经与胫后神经端侧缝合2例,与足底内侧神经缝合2例,与足背内侧皮神经神经缝合5例。术后9例皮瓣经8个月~3年平均2.1年随访,均有一定程度的感觉恢复。术后20周进行感觉功能评定,按英国医学研究会(BMRC)提出的标准进行感觉功能评定S2 4例,S2+ 3例,S3 2例;供体神经功能无明显影响;其中7例皮瓣质量良好,踝关节功能良好,2例功能锻炼不配合及过早下床行走后皮瓣弹性较差,踝关节功能受限。

  2  讨论

  2.1  应用解剖  腓肠神经由腓肠内侧皮神经和腓浅神经交通支在外踝上15cm处汇合而成。皮神经有多源而恒定的血液来源,动脉呈阶段性分布,相互之间有广泛的吻合,其近侧部由知名动脉发出伴行动脉,外径粗,蒂长与神经干伴行较长距离,腓肠神经的营养动脉来自腓动脉的肌皮支,平均有3支,如将腓骨小头至外踝等分为8份,最上为第1区,最下为第8区,每份长约4.4cm,约66.6%发自6/8及7/8区,即位于外踝上4.5~12cm处,其平均外径0.6mm以上,但发出营养动脉的来源动脉管径可达1mm。腓肠内侧皮神经和腓神经交通支则由发自动脉肌皮支、胫后动脉肌皮支、胫动脉的皮支和腓肠内外侧动脉等5支动脉发出的动脉供血,但其管径较腓肠神经营养血管为细。Masquelet认为[1]:尽管这些小动脉本身的供血范围有限,仅营养神经的一段,犹如接力赛跑中的一程,但许多穿支小动脉通过分支的相互吻合,形成纵向的交织血管网,显著地扩大了供血范围和距离,对长段皮神经及皮肤进行营养。故皮瓣共有4套供血系统:(1)腓肠神经营养血管;(2)小隐静脉营养血管;(3)腓动脉穿支;(4)踝关节周围血管网。因此应尽可能保护好这些供血系统。钟世镇等[2]则认为:在腓肠神经走行中,有两条纵行的血管网伴行,一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合,另一条是神经内的营养血管形成的吻合网。每一血管网都发出分支与相邻的筋膜血管网形成吻合,这些丰富的血管吻合网,是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础。

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