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小儿骶管麻醉及术后镇痛

2017-10-02 21:00:04    作者:admin    www.5alw.com

                 作者:于宪龙,张瑞芹,李爱民

【关键词】  小儿骶管麻醉

  小儿骶管麻醉由于其操作简单,易掌握,止痛、肌松效果确切,局麻药用量小,对患儿的生理干扰少,便于临床应用等优点,在临床被广泛应用。在骶管麻醉的同时可进行术后镇痛是它的又一个优势,所以容易被患儿及其家长所接受。小儿骶管阻滞主要用于小儿下腹部、会阴区和下肢手术的麻醉和镇痛,是目前临床最为常用的小儿临床麻醉和术后镇痛方法之一[1]。

  1  小儿骶管的应用解剖学特点

  小儿骶管裂孔相对较大,体表标志明显,且骶骨背面平、骶角不突出易扪及,穿刺成功率较高,而且小儿骶管容积小,蛛网膜囊位置较低,局麻药物浸润完全,能够满足下腹部、会阴部以及下肢大部分手术的要求,并且连续骶管麻醉的应用,也可满足长时间手术的要求。但应注意小儿骶管内静脉丛丰富,如穿刺针过于锋利,可刺破或误入血管,再加上推药过快,压力过高,容易造成局麻药物入血,易产生局麻药的全身毒性反应,导致局麻药中毒。因此注药前,应认真反复回抽查看有无回血,及时调整穿刺针的位置。另外,小儿骶管内蛛网膜囊位置较低,如穿刺针过深,亦有误入蛛网膜下腔造成全脊髓麻醉的可能,所以应提高警惕[2]。它的禁忌证与硬膜外麻醉相同。

  2  小儿骶管麻醉的穿刺方法

  常用的方法有两种。(1)取侧卧位,常规消毒、铺孔巾,以22号套管针自骶管裂孔处穿刺垂直刺入达骨膜后,退针数毫米,针干渐向尾椎与皮肤呈20°~30°角方向前进,穿过骶尾韧带有突破减压感,再推进几毫米。进针不宜过深,一般以3~4cm为宜,新生儿、婴儿更浅些,避免过深刺破蛛网膜下腔,注气无阻力也无皮下气肿可确定针已进入骶管,抽吸无脑脊液或血液后缓慢注入局麻药等。(2)取侧卧位,常规消毒、铺孔巾,以22G套管针自S3~4正中处垂直穿刺,穿过骶尾韧带有突破减压感,注气无阻力也无皮下气肿可确定针已进入骶管,抽吸无脑脊液或血液后缓慢注入局麻药等[3]。(2)比(1)入路要操作简单,成功率高。

  3  麻醉药的选择和剂量

  3.1  麻醉药的选择[3,4]  见表1。

  表1  麻醉药的选择(略)

  3.2  麻醉药的建议剂量  见表2。麻醉药的剂量可参考公式[5]:V(ml)=(D-15)/2+4或V=(D-13)/2+4。V(m1):所需麻醉药量;D(cm):骶裂孔至C7棘突的距离。

  表2  建议剂量及参考阻滞水平[2](略)

  4  穿刺针的选择及骶部置管

  普通22G针头由于针尖斜面大,误入血管(10.6%)和蛛网膜下腔的几率增多;短斜面针头误入血管的几率低(1.6%);中空针头可将上皮、脂肪、血液带入椎管内[1],理论上有形成上皮层肿瘤的可能,故推荐使用带针芯的20~22号穿刺针较为安全。骶部置管:用16号或18号的静脉套管针,可留置3~7天,一般年龄≤6岁,体重≥3.5kg;阻滞平面可轻易达到低胸水平,可采用影像学辅助下置管达特定的皮区,要特别注意导管的固定和穿刺部位的保护防止污染。

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