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血管内超声指导下行冠状动脉左主干介入治疗

2017-10-05 17:00:06    作者:admin    www.5alw.com

              作者:马根山,冯毅,祁春梅,沈成兴,陈忠,罗丹,戴启明,丁建东,童嘉毅

【关键词】  血管内超声;冠状动脉病变;再狭窄;介入治疗

  [摘要]目的  探讨应用血管内超声(IVUS)对冠状动脉无保护左主干(ULMCA)检查并行介入治疗的效果及安全性。方法  在IVUS指导下植入支架治疗ULMCA病变21例(A组),未行IVUS检查经冠脉造影确诊行支架植入术49例(B组),比较两组患者近期疗效及术后6个月的随访结果。结果  两组患者住院期间病死率、非致死性心肌梗死率、急诊冠脉旁路移植术率均无显著性差异,胸痛复发和再狭窄率A组低于B组(P<0.05)。结论  应用IVUS指导ULMCA支架植入有助于选择适应证和合适的支架、实时评价支架扩张的满意度以达到最佳植入效果,且相对安全。

  [关键词]血管内超声;冠状动脉病变;再狭窄;介入治疗

  近年来随着经皮冠状动脉成形术(PTCA)及支架技术的成熟,冠状动脉无保护左主干(ULMCA)的介入治疗得以在临床上成功应用,但此手术风险大,再狭窄率高,有增加后期死亡的危险。因此,有必要采取有效的监测手段,使其受益最大,风险最小。本研究通过应用血管内超声(IVUS)对ULMCA病变进行检查,探讨IVUS对ULMCA临床决策的指导意义以及IVUS检查ULMCA的安全性问题。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料我院2003年10月―2006年7月连续收治的ULMCA病变并接受介入治疗患者共70例,在IVUS指导下治疗ULMCA病变21例(A组),男17例、女4例,平均年龄(61.63±10.04)岁;未行IVUS检查者(B组)共49例,男39例、女10例,平均年龄(65.73±11.64)岁。两组均经冠状动脉造影(CAG)、IVUS或定量冠状动脉造影(QCA)确诊,左冠状动脉主干(LMCA)直径狭窄>70%或IVUS检测显示斑块面积狭窄率≥50%。入选标准:(1)孤立性ULMCA;(2)心功能正常,左室射血分数(LVEF)>50%;(3)LMCA合并多支病变但能达到完全血运重建;(4)LMCA病变合并外科手术禁忌证。排除标准:(1)急性心肌梗死(AMI);(2)导管导致的LMCA开口夹层或由于左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)支架置入导致LMCA夹层须紧急置入支架。

  1.2  方法

  1.2.1  手术操作  所有患者均签署知情同意书。术前予拜阿司匹林300mg及负荷量氯吡格雷600mg。经股动脉或桡动脉径路应用Judkings常规行CAG明确病变,A组采用Jomed公司IVUS血管内超声仪检查,机械旋转型探头的大小分别为2.9F和3.2F,频率均为30Hz。IVUS的操作与PTCA操作类似,将超声导管沿导引钢丝送到LMCA的远端,然后边缓慢回撤超声导管边进行超声检测,并用数码录像实时记录,以供回放分析,继行PTCA及支架置入术。

  1.2.2  选择合适支架  支架直径为血管直径比值的1.0~1.1。支架植入时扩张球囊所用压力为10~14atm(1 atm=101.325 kPa)。

  1.2.3  理想的支架植入术后IVUS诊断标准[1]  (1)完全贴壁:整个支架的所有支架丝均完全紧贴着血管壁,支架丝与血管壁之间不存在空隙;(2)对称性:支架对称指数(支架内腔最小径/最大径)≥0.7;(3)展开良好:最小支架血管腔面积(CSA)/远端参考血管段管腔≥0.8;CAG示支架植入扩张满意的标准为残留狭窄<20%。

  1.2.4  术后处理及随诊  术后均予服用他汀类调脂药物,建议使用氯吡格雷75mg,裸支架组用3个月以上、涂层支架组用12个月以上,均终生服用阿司匹林。所有患者每2周门诊随访1次,有临床症状者随时就诊,未按要求复诊者电话随访。观察术后6个月死亡、心肌梗死、急诊搭桥或再次介入、胸痛复发、出血和发热等主要临床事件。均要求6个月时行CAG复查。

  1.3  统计学处理数据以±s表示,采用SPSS11.5软件包进行统计学分析,计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有显著意义。

  2  结    果

  2.1  CAG、支架置入及IVUS检查

  2.1.1  CAG结果  CAG示孤立开口病变A组2例(9.5%),B组3例(6.1%);孤立左主干体部病变A组3例(14.3%),B组2例(4.1%);远端累及前降支及回旋支开口病变A组6例(28.6%),其中2例CAG检查为临界病变(IVUS证实狭窄面积≥50%),B组15例(30.6%);合并前降支中远段病变A组1例(4.8%),B组7例(14.3%);合并多支病变A组9例(42.9%),B组22例(44.9%)。两组病变间无显著性差异(P>0.05)。

  2.1.2  支架置入  平均球囊扩张压力A组为15.4atm,B组12.3atm;平均扩张次数A组为3.1次,B组2.3次;平均扩张总时间A组为54s,B组43s;LMCA置入药物洗脱支架A组16例(76.2%),B组34例(69.4%);裸支架A组5例(23.8%),B组15例(30.6%);平均支架直径A组4.6mm,B组3.9mm。

  2.1.3  IVUS检查  1例(4.8%)行IVUS检查时冠脉痉挛,予合贝爽静脉推注后痉挛缓解。IVUS结果显示A组21例血管腔面积为(9.56±3.54)mm2,面积狭窄百分率(82.6±15.4)%。1例IVUS示严重钙化病变予定向斑块旋磨术后置入支架,IVUS复查示支架植入理想,支架释放后IVUS示9例(42.9%)未达到理想标准,表现为支架扩张不全或与血管壁间有明显空隙,增加扩张压力后,除1例IVUS示钙化性病变扩张不理想外,余8例均达到理想标准。B组支架术后CAG均显示扩张满意。

  2.2  近期疗效两组PTCA及支架置入手术成功率达100%,住院期间病死率、非致死性心肌梗死率及急诊冠脉旁路移植术(CABG)率均为0。术后1个月内B组除1例尿毒症患者因多脏器衰竭、心跳骤停死亡外,两组均无其他严重并发症。

  2.3  随访平均随访(10±8)个月,临床心绞痛复发A组1例、B组8例,无其他主要心脏不良事件。术后6个月A组12例行CAG复查,1例多支病变显示左主干近端支架内再狭窄80%,行球囊切割再次PTCA治疗;11例CAG复查未见明显支架内再狭窄;9例因无症状拒绝CAG随访。术后6个月B组37例患者行CAG复查,7例示左主干支架内再狭窄,与A组比较有显著性差异(P<0.05),2例均在原左主干远端分叉处出现病变,分别置入3.5mm×16mm和3.5mm×12mmTAXUS药物涂层支架,复查示支架内再狭窄为70%和75%,行球囊切割再次PTCA治疗;余5例支架内膜增殖50%左右,2例经药物治疗症状控制满意,继续随访,3例合并多支病变转外科行CABG;30例CAG查未见明显支架内再狭窄;除1例因多脏器衰竭死亡,11例因无症状拒绝CAG随访。见表1。

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