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36例结肠癌术后复发临床分析

2017-10-09 06:00:11    作者:admin    www.5alw.com
[摘  要] 目的:探讨结肠癌术后复发的原因,以期达到早期诊断提高术后复发的治疗效果。方法:回顾性分析1995至2003年36例结肠癌术后复发患者的临床资料。结果:吻合口复发18例,腹腔、盆腔种植复发13例,局部复发6例,腹壁切口复发6例。非手术治疗2例,手术治疗34例。根治性切除14例,姑息性切除11例。根治性切除和姑息性切除患者的中位生存时间分别为26个月和9个月。结论:结肠癌术后复发的预防重在术中无瘤操作,定期随访是早期诊断的关键。应积极手术治疗,以延长生存期,提高生活质量。

  [关键词] 结肠癌;复发;治疗

  近年来结肠癌发病率有逐渐增高的趋势[1],其主要的治疗方法是根治性切除,然而复发和转移却往往是导致手术失败和患者死亡的主要原因。为探讨结肠癌术后复发的原因,早期诊断并提高术后复发的治疗效果,回顾分析我院1995年至2003年收治的36例结肠癌术后复发病例报告如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  36例,男26例,女10例,年龄21岁~78岁,平均年龄50岁。我院手术复发20例,外院手术复发16例。

  1.2  原发肿瘤部位及分期  盲肠1例,升结肠10例,结肠肝曲4例,横结肠3例,降结肠5例,乙状结肠13例。肿瘤Dukes分期:Dukes B期12例,C期18例,D期6例。

  1.3  临床表现  肠梗阻14例,腹部肿块12例,便血、腹痛、腹泻8例,无症状复发4例。CEA升高22例,CA19-9升高14例。

  1.4  复发时间  术后<24个月29例,24个月~36个月5例,>36个月2例。

  1.5  复发部位  吻合口复发18例,腹腔、盆腔广泛种植复发13例,手术区域局部复发6例,腹壁切口复发6例,腹腔淋巴结复发1例,肝转移4例,肺转移2例,卵巢转移1例,骨转移1例。

  1.6  治疗  非手术治疗2例,手术治疗34例,其中剖腹探查3例,肠造口术3例,肠吻合短路手术3例,根治性切除14例,姑息性切除11例。

  1.7  病理类型  高分化腺癌8例,中分化腺癌8例,低分化腺癌4例,黏液腺癌12例,不祥4例。

  1.8  结果  无围手术期死亡。非根治性切除患者中位生存时间9个月(3个月~20个月),12例根治性切除患者中位生存时间26个月(8个月~48个月),生存期超过1 a、2 a、3 a分别有10例、6例和3例。

  2  讨论

  2.1  术后复发的因素

  2.1.1  原发肿瘤的特点  Dukes分期是结肠癌术后复发的重要因素之一[2]。正常的大肠黏膜层不存在淋巴管,故局限于黏膜层的大肠癌不致于发生淋巴结转移,而黏膜下层有丰富的淋巴管和血管网,所以一旦起源于黏膜上皮的癌突破黏膜肌层进入黏膜下层,即有发生淋巴结转移的可能,并随着肿瘤向肠壁外扩散程度的加重,造成癌肿直接侵润及种植播散的可能性增加。国内外大多数临床资料显示,DukesA期、B期、C期结肠癌术后复发率分别为10%~15%、20%~40%及40%~60%。本组复发的肿瘤均为DukesB期、D期的中晚期结肠癌,原发肿瘤的分化程度是肿瘤复发的另一重要因素。Harris等[3]报道高分化、中分化、低分化腺癌的复发率分别为0、0.28%、和6.8%。结肠癌大多为高或中分化腺癌,生长相对缓慢,但本组低分化癌和黏液腺癌占复发肿瘤的50%(16/32),分化差肿瘤,如低分化癌、黏液腺癌和印戎细胞癌术后复发率明显高于分化好的高中分化管状腺癌、乳头状腺癌,且术后复发时间较早,这可能与分化差的癌细胞增殖分裂迅速,多呈浸润性生长,细胞容易脱落种植有关。Carraro等[4]报告梗阻性结肠癌的局部复发率和转移率分别为12.8%和27.6%,显著高于非梗阻性结肠癌的10.4%和17.8%。大肠癌出现梗阻和穿孔者往往提示病期较晚,穿孔可导致癌细胞脱落腹腔播散转移。本组有10例原发肿瘤因并发肠梗阻而急诊手术,在急诊条件下原发肿瘤难以根治性切除可能与其术后复发有关。

  2.1.2  手术因素  传统的术前肠道准备均是术前3天开始进流质食,口服肠道抗生素,生理盐水逆行清洁灌肠,以达到清洁肠道的目的。目前这种肠道准备的方法仍在国内很多医院沿用,本组外院手术后复发患者主要是采用该方法进行肠道准备,但逆行灌肠可导致肠壁水肿、癌细胞脱落扩散,大大增加了复发机会。近年来,我院采用口服泻剂导泻为主的顺行术前清洁肠道,其对降低局部复发率的效果正在进一步观察。因结肠癌常可获得广泛的切除范围,与直肠癌比较局部复发较少见,主要表现为种植转移性复发。本组手术区域的局部复发仅6例,吻合口复发的18例中病理证实黏膜面正常,有5例肿瘤由浆膜向黏膜下生长,因此要严格掌握无瘤操作原则,规范手术操作。手术中反复探查挤压肿瘤能导致肿瘤细胞脱落,进入血循环,引起搏散和转移,特别是盲目采用小切口,进行钝性分离,不可避免的造成对肿瘤的挤压刺激。

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