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对于周围动脉疾病的认识

2018-03-01 12:00:08    作者:admin    www.5alw.com
       周围动脉疾病(PAD)是动脉粥样硬化性疾病,特别是冠心病发病、死亡的强指示剂。血管疾病仍是世界上最常见的死亡原因,发病率高、易于诊断、预后差,因此PAD的诊断和治疗成为预防领域的热点。与其他形式的动脉硬化疾病不同,PAD易于使用非侵入性的踝肱指数(ABI)在门诊诊断。因ABI可作为门诊的常规检查项目,它已成为全球性动脉粥样硬化血管疾病(ASCVD)危险评估的手段。
        周围动脉的阻塞性疾病大部分是源于粥样硬化。PAD的危险因素与其他形式的粥样硬化相同,如年龄、吸烟、高血压、血脂异常及糖尿病。粥样硬化进程缓慢,作用不易察觉,因此,尽管疾病进展已较严重,但很多患者并无主诉症状。事实上,仅有1/3患者出现典型的间歇性陂行。因为PAD的这种临床症状主要影响腿部,使骨骼肌缺血疼痛,患者出现明显症状。因此PAD最初定义为下肢阻塞性ASCVD。
        ABI协助检查出大量无症状动脉供血不足的PAD患者,与患间歇性陂行患者相似,无症状PAD患者出现心脏事件的风险也很高。它支持说明PAD不是一个局部现象,应当把PAD作为全球性粥样硬化血管疾病的标记物。院外病人通过用踝动脉收缩压除以肱动脉收缩压很容易测量ABI值。一项解剖学研究发现,随机选择的年龄介于56-77岁的人群几乎有2/3通过超声可发现股动脉斑块。因此,在普通人群的老年人中导致PAD的粥样硬化的出现是很普遍的。
        目前发表的关于ASCVD发病率的文章都是总结于有症状的或晚期PAD患者。此类PAD患者伴发CHD的比率依CHD检查试验敏感性的不同介于40-90%之间。因为两种情况均有较长的无症状期,所以不奇怪仅有<50%的PAD患者被诊断为CHD或心电图有改变。然而,更敏感的试验表明大多数PAD患者有CHD。而有关占大多数的无症状PAD患者的资料很少。接受PAD作为CHD的危险等同体,使临床医生的视线从仅仅控制症状转移到从选择的人群中筛选PAD患者作为ASCVD危险评估的手段。
        局部PAD有5种典型结局:(1)无症状动脉供血不足发展为间歇性陂行。(2)间歇性陂行进一步进展。(3)间歇性陂行进展但不需要创伤性治疗。(4)间歇性陂行进展,需要创伤性治疗。(5)严重的肢体缺血需要截肢。
        PAD被忽视且未被治疗。因为大多数PAD是无症状的或伴有不典型症状,所以不奇怪这种疾病常常未被诊出。有研究表明,在大于6000名病人中,29%患PAD,16%既往患有PAD,13%的患者是研究期间诊断PAD的。既往患有PAD的患者,大于80%的患者知道他们的诊断,然而他们的医生仅有一半提示了他们PAD的既往史。新诊断或既往诊断PAD的患者与单独患CHD的患者相比很少被给予降压、降脂或抗血小板药物治疗。但这类病人与CHD患者相比更多被给予戒烟治疗。此研究证明尽管使用ABI在初诊病人筛选PAD可行,但很多PAD患者未被诊出(事实上接近一半患者)。
        PAD识别不足及危险因子控制失利显示,防御医学领域需对此反复强化。事实上,与患ASCVD的患者相比,因为PAD诊断不足,或未彻底治疗,因此PAD患者预后更差。PAD治疗所遇到的最大困难是其表现各异。因为大多数患PAD的患者没有主动就诊,或没有意识到症状出现,在很大程度上它是一个不可见的疾病。此种情况并非没有先例。高脂血症及高血压就属于此类疾病。
        尽管使用ABI筛选有选择的人群是可行的,但此操作并未被广泛接受。将ABI检查加入常规检查中可能会缩小治疗的缺欠,协助发现进展性ASCVD防治群体,使之受益。此策略在高血脂及高血压疾病的治疗中均获得成功。美国糖尿病协会新指南已将ABI加入糖尿病评价的常规检查项目。我们将PAD看作是寻找ASCVD患者的一种疾病,我们知道PAD在普通人群中发病,但医疗机构却没有将它与个体患者联系起来。我们使用ABI筛选年龄>50岁的、具有ASCVD风险因素的无症状患者,发现ABI异常的患者将会从更积极的预防措施中受益。
        结论:尽管PAD在老年人中很常见,但它常被忽视且未被系统治疗。鉴于PAD具有预告包括死亡在内的ASCVD事件的功能,有关机构在预防领域赋予PAD以重要角色。对所有年龄超过50岁的糖尿病患者筛选PAD,并且对于其他高危群体进行筛选也是可行的。然而,研究机构对PAD的高度重视并没有在临床实践中体现出来,因此,他们强调强有力的教育使人们提高对PAD的认识。因为ASCVD仍然是世界上导致死亡的主要原因,所以强化PAD的诊断和治疗在健康保健方面将会获得重大收获。
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