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疳证辨证论治之我见

2018-05-23 12:00:08    作者:admin    www.5alw.com

【摘要】  “疳者甘也”,是言其病因和病机,指小儿恣食肥甘厚腻,形成积滞,积久生热,热耗阴液,日久成疳的病机。疳证为儿科四大要证之一,本文从疳证的含义、临床表现、诊断、病因、病机进行阐述,对疳证进行辨证论治。

【关键词】  疾病/中医药疗法; 儿童; 疳证; 辨证论治; 病机; 证侯; 治法

疳证的病名,首见于《诸病源候论?虚劳骨蒸候》:“蒸盛过伤,内则变为疳,食人五脏”,“久蒸不除,多变成疳”。儿科著作中《颅囱经》中已有疳证的记载。古代医家对疳证十分重视,视为恶候,列为儿科四大要证之一。

    疳证经恰当治疗,绝大多数患儿均可治愈,仅少数重症或有严重兼症者,预后较差。若迁延日久,治疗不当对儿童身体健康危害较大,甚至危及生命。

    解放后,随着人民生活的不断改善和医疗保健事业的深入开展,疳证的发病率已明显下降,特别是重症患儿显著减少。但是,轻症患儿并不少见。因此,重视疳证的防治仍然具有重要的临床意义。

    1  疳证的含义

    “疳者甘也”,是言其病因和病机,是指小儿恣食肥甘厚腻,形成积滞,积久生热,热耗阴液,日久成疳的病机;“疳者干也”,是言其病机和症状,是指厌食日久、久吐久泻等多种疾病,导致阴液受损而干涸的病机,并出现形体干瘦的临床症状。

    2  疳证的临床表现

    临床以形体消瘦,面黄发枯,精神萎靡或烦躁,饮食异常为特征。疳证发病无明显季节性,5岁以下小儿多见。病久则易合并其他疾病而危及生命。

    3  疳证的诊断

    3.1  形体消瘦:体质量低于中位数减两个标准差,腹壁皮褶厚度<0.8 cm。

    3.2  体质量低下:低于中位数减两个标准差。

    3.3  毛发干枯。

    3.4  面色萎黄。

    4  疳证的病因、病机

    4.1  疳证的病因  疳证,是由于积滞、厌食、久吐、久泻等多种疾病的进一步发展,使脾胃受损加重,气液耗伤而引起的一种慢性病证。或由于长期过用苦寒攻伐、峻下等药物,耗损阴液而形成。

    4.2  疳证的病机  《小儿药证直诀?脉证治法》指出,“疳皆脾胃病,亡津液之所作也。”高度阐明了疳证的病机。概括而言“疳证是由于积滞,厌食,久吐、久泻等疾病久治未愈;或长期过用苦寒攻伐、峻下之品,日久损伤了脾胃之阴,而形成疳证。”

    本病的病位主要在脾胃,因脾胃受损程度不一,病程长短有别,病情轻重差异悬殊。脾胃阴液受损之初,肌肤失荣不著者,为病情轻浅,若病情进一步发展或失于调治,脾胃日渐衰败,津液消亡,气血耗伤,元气衰惫者,则导致干疳。若脾虚失摄,血不归经,溢出脉外者,则可见皮肤紫斑瘀点及各种出血证候。重者脾气衰败,元气耗竭,直至阴阳离决而卒然死亡。

    4.2.1  基本病机  阴损生热。

    4.2.2  常证病机

    厌食转疳:小儿厌食日久,营养不足,津液大损,虚热内生,形体日渐羸瘦,转成疳气。

    它病转疳:因小儿患久吐久泻等疾病,致使津液受损,形成疳气。

    积久成疳:小儿伤乳、伤食若不能合理调治,则转成积滞。进一步迁延失治,积热内生,耗损津液,形体日渐羸瘦,转化成疳积。

    虫积成疳:临床最常见的是蛔虫等寄生虫久居肠中,吸食人体阴津血液等营养,导致阴津受损,虚热内生,形体日渐消瘦,转成疳积(蛔疳)。

    气液大伤:疳气和疳积若久治不愈,脾胃日亏,生化乏源,水谷精微不能化生气血,导致气液大损,阴血匮乏,难以滋养五脏六腑,四肢百骸,身体日渐羸瘦,形成干疳。干疳重者脾气衰败,阴液败亡,阴阳离决,可致卒然死亡。

    4.2.3  兼证病机  疳之常证,失治误治,导致脾胃虚衰加重,生化乏源,气血亏耗,诸脏失养,累及肺、心、肝、肾四脏,而出现各种兼证,正所谓“有积不治,传之余脏”也。

    脾病及肺:脾病及肺,肺阴受损,阴虚生内热,出现咳喘、潮热者,称为“肺疳”;同时由于土不生金,肺气受损,卫外不固,易于外感。

    脾病及心:脾病及心,心阴受损,导致心火亢盛,心火上炎,而见口舌生疮者,称为“心疳”,又称“口疳”。

    脾病及肝:脾病及肝,肝之阴血不足,不能上荣于目,目失所养,则视物不清,夜盲目翳者,谓之“肝疳”,又称“眼疳”。

    脾病及肾:脾病及肾,肾之阴精不足,阴损及阳,阴阳两亏,骨失所养,久则骨骼畸形,称为“肾疳”,又称“骨疳”。

    阴损及阳:脾虚日重,阴津大亏,阴损及阳,阳虚水泛,全身浮肿,称为“疳肿胀”。

    5  辨证论治

    5.1  辨证要点  主要辨清常证与兼证,常证分为疳气、疳积、干疳三种证候。兼证分肺疳、心疳、眼疳、肾疳与疳肿胀。若皮肤紫癜者,为疳证之恶候,提示气血大衰,血络不固;若出现神萎息微,杳不思纳者,为阴竭阳脱的危候,将有阴阳离决之变,须特别引起重视。

    5.2  治疗原则:养阴生津,理脾消疳。

    5.3  分证论治

    5.3.1  常证

    (1)疳气

    证候表现:形体消瘦,面色少华,毛发稀疏,食欲不振,精神不振,心烦起急,舌瘦而淡,苔薄白或花剥,脉细,指纹青淡。

    证候分析:本证多由于厌食日久,久吐久泻等消耗性疾病耗伤脾胃阴液转化而来。故形体消瘦,面色少华,毛发稀疏,食欲不振,精神欠振;脾虚则可导致肝木亢盛,故见情绪激动,易发脾气;舌瘦而淡,苔薄白或花剥,脉细,指纹青淡为脾胃阴液受损之象。

    治法:养胃生津,理脾消疳。

    方剂:白术散加减。《小儿药证直诀》。第5版教材、新世纪教材、21世纪教材《中医儿科学》等选用资生健脾丸。

    方解:人参、白茯苓、白术、甘草为四君子汤,具有健脾益气之功共为君;葛根生津止渴为臣;藿香叶、木香芳香理气,使其补而不腻。全方共奏健脾强胃,生津消疳之效。

    加减:纳差明显者,加香稻芽开胃进食;阴津受损明显者,加沙参、麦冬清养胃阴;有虚热者,加银柴胡,胡黄连清虚热。

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